/ meno, priezvisko, adresa  žiadateľa  /

 tel.číslo:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       						
							Obec Halič
    							Mieru 68/66
  							985 11 Halič 

Vec :  Žiadosť o vydanie súhlasu  na výrub drevín  rastúcich mimo lesa  podľa § 47 zákona NR SR  č. 543/2002 Z. z. o ochrane  prírody a krajiny .                                    

A/ Údaje o žiadateľovi : 
Priezvisko a meno :....................................................................................................................... 
Názov firmy / obchodné meno :.................................................................................................... 
V zastúpení:................................................................................................................................... 
Trvalý pobyt / sídlo :..................................................................................................................... 
IČO, DIČ :..................................................................................................................................... 
kontakt :......................................................................................................................................... 

B/ Údaje o pozemku na ktorom drevina rastie : 
Katastrálne územie :...................................................................................................................... 
Druh pozemku :............................................................................................................................. 
Adresa pozemku :.......................................................................................................................... 
Číslo parcely :............................................................................................................................... 

C/ Súhlas vlastníka, správcu, nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je vlastníkom 
Stanovisko vlastníka.................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................... 
správcu, nájomcu........................................................................................................................ 
.................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................... 

Špecifikácia stromov, ktorých výrub sa požaduje
(v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Por. číslo	Druh dreviny	Obvod kmeňa
vo výške 130 cm	Zdravotný stav	

				

Špecifikácia kríkov, ktorých výrub sa požaduje 
 (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)
Por. číslo	Druh dreviny	Plošná výmera	Výška porastu	Zdravotný  stav	

				
	
Odôvodnenie žiadosti

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

K žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle zákona č. 286/2012 Z. z. ods. 56, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov.

Správny poplatok je možné uhradiť:			 
  prevodom z účtu v banke, FO 10 €, PO 100 €
     číslo účtu:   SK51 5600 0000 0060 0874 4001, variabilný symbol: 5432002
  v hotovosti do pokladnice obce  
  na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 zákona NR SR č.286/2012   

Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov, na účel spracovania a vybavenia tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých osobných údajov. 

V .................................	dňa .................................	podpis (pečiatka) ..................... 

Na výrub drevín sa vyžaduje : 
- vyplnená žiadosť 
- splnomocnenie (ak nežiada priamo vlastník) 
- súhlas vlastníka, správcu, nájomcu (ak žiadateľom nie je vlastník) 
- kópia nájomnej zmluvy (ak žiadateľom je správca, nájomca) 
- situácia s označením drevín na výrub (napr. náčrt) 
- situácia s nákresom novej stavby a dreviny (ak je výrub odôvodnený výstavbou) 
- správny poplatok FO 10 €, PO 100 €